日本尊厳死協会の尊厳死の宣言書


尊厳死の宣言書(リビング・ウィル Living Will

協会記入欄

登録番号            

年 月 日    年  月  日

私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁 者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言いたします。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。
従って私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の 文書を作成しない限り有効であります。

(1)私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断さ れた場合には徒に死期を引き延ばすための延命措置は一切おことわりいたします。

(2)但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。そのため、 たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。

(3)私が数カ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持措置 をとりやめて下さい。

以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げる とともに、その方々が私の要望に従って下さった行為一切の責任は私自身にあるこ とを附記いたします。

      年  月  日

   自署    氏名

 明治 大正 昭和 年 月 日生

   住所    

「尊厳死の宣言書」の登録について

この書類は一通つくって協会に送る。協会は登録番号を附して其の一通を保管 し、コピーの二通を返送する。一通は本人が所持し、一通は最近親者(配偶者、親、 子、後見人)が所持する。尊厳死の宣言書は、必要が生じたときに医師に提示してさい。
万一、主治医が理解されない場合は、あなたの会員登録番号と主治医の住所氏名 をお知らせ下さい。当協会から主治医にご理解をお願いいたします。

113ー0033
東京都文京区本郷2-29-1 渡辺ビル202 
電話 03-3818-6563

日本尊厳死協会

入会申込書

氏名

 明治・大正・昭和  年  月  日生

住所 

TEL  −  −       

入会したくをつけた種類に会費をそえて申し込みます。

1.正会員  年会費3千円(ご夫婦で入会される場合 年会費 2人分4千円)

2.終身会員 会 費10万円(ご夫婦の場合15万円)

会員カードの交付、「尊厳死の宣言書」登録、会報(年4回)配布、研究会出   席自由。

日本尊厳死協会 会長殿

ご夫婦で入会される場合は、各自別用紙で署名願います。

ご入会手続きは、本部(〒113ー0033  東京都文京区本郷2丁目29-1 渡辺ビル202)                     電話 0338186563 宛ご提出下さい。

送金は 郵便振替口座 東京 3-16468番で郵便局からお送り下さい。

日本尊厳死協会は日本の尊厳死運動の草分けです。

いろんな意味で日本の尊厳死を引っ張ってきました。

でも、内容があまりにもぬるいんです。

植物状態が数ヶ月以上にわたって初めて生命維持装置をはずして、なんて、・・・

提示した人の9割以上が医師に理解して貰えたと言っています。

http://www.songenshi-kyokai.com/

年会費 3000円

詳しくはホームページで